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模板说明
释义
前言
第一项 公司基本情况及在管基金相关情况
第二项 在管基金备案及信息更新情况
第三项 公司关联企业信息披露情况
第四项 公司内控制度情况
第五项 诚信信息报送情况
第六项 公司员工情况
第七项 公司实际经营业务情况
第八项 参股或控股私募基金管理人的情况
第九项 在管基金募集合规情况
第十项 在管基金是否存在不属于私募基金范围的情况
第十一项 在管基金类型情况
第十二项 在管基金投资者退出情况
第十三项 限期到期的私募基金情况
第十四项 在管基金信息披露情况
第十五项 基金年度审计报告情况
第十六项 风险揭示书签署情况
第十七项 公司在管基金的关联交易情况
第十八项 在管基金运行情况
第十九项 在管基金的投资情况
总结
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模板说明
本部分内容仅供参照此自查整改报告模板的自查机构使用前阅读。使用此自查整改报告模板前，提请自查机构注意如下事项：
1.本自查整改报告模板仅为上海以恒律师事务所（以下简称“本所”）根据中国证券投资基金业协会2018年【】月【】日发布的《关于限期提交自查报告的通知》文件内相关自查要求所作，仅供各自查机构参考，不代表本所出具了正式的法律意见，不具有任何法律效力；
2.本自查整改报告模板内提示需出具“整改方案”之处，自查机构可根据自身实际情况进行调整。相关整改方案建议说明具体成立的整改方案负责人、整改时间、整改计划、整改进度小结、整改结论等；
3.本自查整改报告模板统一以公司型私募基金管理人为例，若为有限合伙型私募基金管理人，请自查机构根据实际情况进行类型替换；
4.本自查整改报告模板相关说明部分为提请自查机构注意事项，无需体现在正式的自查整改报告文本中；
5.此“模版说明”内容无需体现在自查机构正式的自查整改报告文本中；
6.建议自查机构在自查整改中涉及的核查资料，以附件形式一并附上作为佐证；
7.正式的自查整改报告需根据自查机构自身情况进行填写，不应完全照搬模板内容，例如，模板中核查方法举例的“投资者信息文件”，可根据实际情况核查投资者列表、投资者身份信息、合格投资者证明材料、投资者风险调查问卷、投资者风险揭示书、回访记录等文件。本自查整改报告模板与自查机构不匹配部分，需进行相应调整；
8.建议自查机构对自查整改的进程进行记录，并通过附件形式一并附上作为佐证。
释义
在本自查整改报告中，除非另有说明，下列词语具有如下含义：
前言
致中国证券投资基金业协会：
本公司【 】（登记编号： ）（以下简称“公司”或“本公司”）成立于【】年【】月【】日，于【】年【】月【】日在中国证券投资基金业协会（以下简称“协会”）登记成为私募基金管理人，机构类型为【证券/股权或创投/其他类私募基金管理人】。本公司于2018年【】月【】日收到协会下发的《关于限期提交自查报告的通知》（以下简称“自查通知文件”），根据该自查通知文件提出的【十九项】自查要求，出具本自查整改报告。
本自查报告认定之事实，均为截至本自查整改报告出具日前既定事实。
自收到协会自查通知文件后，本公司组成专门的独立自查小组（以下简称“自查小组”），自查小组成员为【 】。自查小组针对自查通知文件中明列的【十九项】内容，对本公司进行逐一核查，就其中发现的问题逐一说明，并附上相应的整改方案。
本公司承诺：后期相应的整改方案将按照协会要求逐一进行，确保公司和管理的私募基金的合规性。
就本自查整改报告的内容，本公司保证所述事实和结论真实、准确、完整，不存在虚假陈述或误导性意见。
第一项 公司基本情况及在管基金相关情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司工商登记、分支机构、子公司及关联方、出资人及实际控制人、高管及人员结构等登记基本信息；
2.目前在管私募基金相关情况，包括但不限于基金类型、管理规模、主要投向、结构化及杠杆情况、申购赎回安排、托管情况、投资者结构等。】
二、核查方法及过程
为核查上述事项，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司全套工商档案；
2.核查公司分支机构、子公司及关联方、出资人及实际控制人与公司的关联性文件；
3.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资者信息资料等文件；
4.核查公司员工的身份信息、劳动合同、社保缴费记录、从业资格信息等文件；
5.登录资产管理业务综合报送平台（以下简称“AMBERS系统”）及信息披露备份平台核查公司人员、信息披露报告文件、关联企业备案填报、在管基金信息填报等内容；
6.登录国家企业信用信息公示系统官网对公司、分支机构、子公司及关联方、出资人及实际控制人相关信息进行核查；
7.与公司高管【】及相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.公司工商登记信息情况如下：
2.分支机构
截至本报告出具之日，本公司共有【】家分支机构，相关信息如下：
【特别说明：上表所列内容可根据实际情况进行调整。】
3.子公司
根据《私募基金管理人登记法律意见书指引》及协会AMBERS系统提示信息，子公司是指持股5%以上的金融企业、上市公司及持股20%以上的其他企业。截至本报告出具之日，本公司共有【】家子公司，相关信息如下：
【特别说明：上表所列内容可根据实际情况进行调整，若存在多家子公司，可进行简化调整。】
4.出资
截至本报告出具之日，本公司的出资人信息如下：
5.实际控制人
本公司股权结构如下：
【 】
【特别说明：此处需提供公司股权结构树状图，向上穿透到实际控制人。】
根据本公司股权结构图可知，公司实际控制人为【】，实际控制人认定依据为【 】
【特别说明：此处需说明认定实际控制人的原因及依据，可参照AMBERS系统对实际控制人认定的要求并结合公司实际情况表述，例如公司实际控制人为持股50%以上的自然人，或通过协议获得表决权超过50%的上市公司、国有企业或自然人等。】
实际控制人基本情况如下：
【特别说明：实际控制人为企业，参照上表进行披露。】
【特别说明：实际控制人为自然人，参照上表进行披露。】
6.关联方
根据协会AMBERS系统提示信息，关联方是指受同一控股股东/实际控制人控制的金融机构、私募基金管理人、资产管理企业、冲突类业务企业(详见《私募投资基金登记备案的问题解答(七)》)、投资咨询及金融服务企业等。根据核查，截至本报告出具之日，本公司关联方结构图如下所示：
【 】
【特别说明：建议以树状图的形式梳理出各关联方和关联关系，包括关联关系内同一控股股东/实际控制人对关联方的持股比例。】
本公司关联方信息如下：
【特别说明：存在三家以上关联方时，建议参照上表进行披露。】
【特别说明：关联方数量少于三家可参照上表进行披露。】
7.公司人员及部门结构
（1）公司人员结构如下：
（2）公司部门设置如下：
【 】
【特别说明：建议以树状图的形式列出公司的部门设置。】
8.公司在管基金情况
截至本报告出具之日，本公司在管基金基本情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.本项主要核查公司的基本信息，需重点关注公司发生变更时是否在相应的系统上进行信息更改，是否履行了必要的程序。例如，因股权变动发生的实际控制人变更是否在协会AMBERS系统提交重大事项变更、是否向全部投资者进行信息披露并收取相关回执材料、是否及时在信息披露备份系统上传相关记录等；
2.若相关主体出现经营异常、被纳入失信被执行人名单、被行政部门处罚、出现影响企业正常运营的重大事项或者从业人员出现异常情况、部门及人员设置明显不合理等情况，公司在管基金出现明显不合规（例如未按照要求及时信息更新、向不特定对象公开宣传基金）等行为，则需重点描述此部分内容；
3.梳理相关主体基本信息与协会系统是否填写一致。若出现实际情况和系统披露信息不一致的，则按照实际情况说明两者不一致的原因；
4.针对自查中发现的问题，需提出详尽的整改方案。】
第二项 在管基金备案及信息更新情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行披露：
1.公司所管理私募基金在协会AMBERS系统是否备案齐全，并已及时履行了管理人及所管理私募基金的重大事项变更、季度更新、年度更新，以及信息披露备份等信息更新及备份义务；
2.以上如为否，请说明具体情况及原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.登录协会AMBERS系统进行在管基金信息披露事项及信息备份事项核查；
2.核查公司在管基金的基金合同；
3.核查公司及在管基金重大变更事项；
4.核查公司及在管基金对相关事项的决议文件；
5.核查公司在管基金的投资者信息文件；
6.核查公司向投资者出具的信息披露文件；
7.核查公司进行相关信息更新事项与第三方签订的协议；
8.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
截至本报告出具之日，公司在管基金在协会AMBERS系统备案及相关信息更新情况如下：
【特别说明：上表标明各项内容的完成情况，若有重大变更事项，建议说明变更的原因。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.此项内容的审核着重于公司是否存在未备案的基金、是否在相应时间内完成信息更新和信息披露的备份，以及是否按照要求披露了相应的内容；
2.关于信息披露的事项，参考文件主要为：《私募投资基金信息披露管理办法》、《私募投资基金信息披露内容与格式指引1号（适：私募证券投资基金）》、《私募投资基金信息披露内容与格式指引2号（适：私募股权（含创业）投资基金）》、《关于加强私募基金信息披露自律管理相关事项的通知》（2018年9月30日）；
3.公司在信息披露备份系统需完成信息披露备份的时间，相关要求如下：
4.对公司在管基金备案及信息更新情况进行总结说明，若存在未备案、未完成信息更新等问题，则需重点说明原因，并提出后续的整改方案。】
第三项 公司关联企业信息披露情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司的实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方，以及所管理私募基金投向的标的公司在AMBERS系统填报情况；
2.上述主体是否存在从事P2P业务相关情况；
3.如有，请说明从事P2P业务相关机构是否与本公司所管理私募基金存在关联交易，相关关联交易是否符合基金合同、公司章程或者合伙协议（以下统称基金合同）及法律法规的约定，并已及时向投资者进行了披露；请说明从事P2P业务相关机构目前经营情况，是否存在或潜在存在延期兑付、提现困难、经侦介入、公司跑路等风险，相关P2P业务风险是否已影响或即将影响本公司及所管理私募基金的正常运作，并说明影响的具体情形、涉及的私募基金等相关情况等。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、基金投资决策文件、信息披露文件等材料；
2.通过国家企业信用信息公示系统官网进行实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方信息核查；
3.核查公司实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方对外投资及实际展业情况；
4.与公司实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方相关人员【】访谈；
5.登录协会AMBERS系统进行公司填报的实际控制人、股东、分支机构、子公司、关联方及公司在管基金信息核查；
6.核查公司及在管基金章程性文件；
7.核查公司风险防范制度；
8.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.本公司实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方，以及在管基金投向的标的公司在AMBERS系统填报情况如下：
2.相关主体与P2P业务相关情况说明：
【 】
【特别说明：若涉及到P2P业务，则需要披露相关主体是否存在核查内容所列明的风险情况。若存在相关情况，建议安排脱离P2P业务的整改方案等。】
3.从事P2P业务相关主体与公司在管基金关联交易情况
【 】
【特别说明：需说明是否存在此类关联交易情况，若存在，需说明相关关联交易是否符合法律法规规定及基金合同的约定、是否经过必要的审议决策程序、是否符合公司风险防范要求、是否存在不合理的风险、是否存在利益输送、是否存在不符合市场公允价值、是否向投资者进行信息披露、是否有损害投资者利益的行为等情况。建议若存在上述情况，除详细说明外还应提出整改方案。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.核查公司、实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方与P2P业务相关的业务。因此，对相关主体进行核查时，需重点关注相关主体的实际业务、是否存在对外参股或控股P2P公司、公司与其他相关主体存在关联交易时是否存在相关风险；
2.若相关主体存在从事P2P业务的情况，则需针对协会关注的核查内容对该P2P的业务进行逐项详尽核查，并对相关业务的风险进行合理评估；
3.鉴于协会对P2P业务的谨慎态度，建议若出现相关主体存在P2P业务或公司与相关P2P业务主体存在关联交易时，提出详尽的整改方案，进行P2P业务脱离安排。】
第四项 公司内控制度情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.说明公司是否秉持专业、独立、制衡、有效原则，建立了符合展业需要的内部治理架构和内部控制规范，公平对待所管理的全部基金和投资者，有效防范利益冲突和利益输送；
2.如为否，请说明情况。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司所有的制度性文件；
2.核查公司的组织架构及人员配置情况；
3.核查公司员工花名册、劳动合同等文件；
4.核查公司在管基金的基金合同、信息披露报告、投资者信息、投资者沟通等文件；
5.对公司投资者进行抽样访谈；
6.核查公司办公场所；
7.核查公司财务报表文件；
8.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.制度文件
为了确保公司所管理的私募基金和公司自身运营符合相关法律法规和协会的相关监管要求，本公司编制了如下制度文件：
【特别说明：此处可添加说明各项制度的实际操作情况。】
2.公司的内部治理架构及人员配置情况
【 】
【特别说明：此处可罗列公司的组织架构及人员配置，并释明各组织部门的主要职能，各部门之间如何配合与制衡，完善相应的管理。】
3.公司在管基金独立运作情况
【 】
【特别说明：此处主要体现公司公平对待在管基金、每只基金投资者、人员安排等举措的披露。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.公司是否完成相应内部控制上的建立。建议主要关注：（1）公司的制度文件；（2）公司的组织架构及人员配置情况，包括但不限于人数、兼职等情况；（3）公司投资决策程序等程序控制情况；（4）公司办公场所的独立性情况；（5）公司基金业务的人员安排；
2.针对自查活动做结论性陈述，若存在问题，提出详尽整改方案。】
第五项 诚信信息报送情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司是否存在未向协会完整报送诚信信息的相关情形，包括管理人及高管人员最近三年是否受到刑事处罚、行政处罚、被证监会采取行政监管措施、被基金业协会采取自律措施、被其他自律组织采取措施，涉及诉讼或仲裁、或其他合法合规及诚信情况等；
2.如有，请详细列出，并说明相关情形是否影响公司运营，或对投资者利益造成损害。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.通过中国裁判文书网、中国证监会官方网站、中国基金业协会官方网站、中国执行信息公开网、国家企业信用信息公示系统、“信用中国”等网站进行公司及高管诚信信息检索核查；
2.核查公司高管人员身份信息、履历信息、劳动合同、社保缴纳记录等文件；
3.核查公司在管基金的基金合同、投资者信息、信息披露等文件；
4.向公司高管人员进行核查确认并由公司高管签署诚信信息确认函；
5.登录协会AMBERS系统及从业人员管理系统就公司和高管诚信信息填报内容进行核查。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
自收到协会的自查通知文件，本公司再次针对公司自身及高管人员近三年的诚信信息进行核查。主要核查结果如下：
【 】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.如发现存在相应问题，应及时在AMBERS系统及人员系统进行信息更新，涉及重大事项的，还应及时向在管基金的投资者进行信息披露，并在信息披露备份系统提交信息披露报告。如高管人员不再符合《公司法》及协会规定的任职资格，应及时进行高管变更；
2.若存在公司或高管被采取措施或者参与诉讼仲裁的情形，则建议在此处列明相应情况。并说明相关情形是否影响公司运营，是否对投资者利益造成损害；
3.若存在问题，需提出详尽的整改方案。】
第六项 公司员工情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司是否已在从业人员管理平台将现有员工全部录入；
2.请说明现有员工取得基金从业资格情况。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司员工身份信息、员工花名册、劳动合同、社保缴纳等文件；
2.核查公司员工基金从业资格证明并登录协会成绩查询系统进行确认；
3.核查公司员工从业人员管理系统填报内容；
4.核查公司是否存在高管挂靠、员工兼职等情况；
5.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
本公司现有全职员工【】人，取得基金从业资格人数【】人。（具体人员部门设置和取得基金从业资格人员详见第一项第7节“公司人员及部门结构”内容）。公司【是在从业人员管理平台将现有员工全部录入。
【特别说明：若存在兼职员工，建议同样说明情况。若存在未完成员工录入的情况，需说明原因。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.公司现行所有从业人员是否与协会AMBERS系统和从业人员管理系统披露的信息一致；
2.公司人员如存在离职、新增等情况，是否已在相关系统上完成人员更新；
3.公司取得基金从业资格的人数是否符合要求（证券类基金从业人员及高管须具备基金从业资格，股权/创投类要求至少2名高管有从业资格）；
4.做结论性陈述，若存在问题，需提出详尽的整改方案。】
第七项 公司实际经营业务情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司在实际经营业务中，是否兼营《私募基金登记备案相关问题解答（七）》提到的民间借贷、民间融资、P2P、众筹、保理等与私募基金属性相冲突的业务；
2.是否兼营其他非私募基金相关业务；
3.如有，请详细说明。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资决策审议等文件；
2.核查公司的财务报表；
3.核查公司除在管基金外对外投资情况；
4.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.公司实际展业情况说明
【 】
【特别说明：此处详细说明公司的实际展业情况。】
2.公司实际业务是否存在兼营非私募基金业务说明
【 】
【特别说明：公司的实际展业是否存在兼营非私募基金业务，若存在，需详细说明相关情况。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.私募基金管理人应坚持专业化经营，不得兼营其他非私募基金相关业务、不得从事与私募基金属性相冲突的业务；
2.若出现上述情况，需提出详尽整改方案，对相关业务进行实质剥离，并说明今后业务中对相关违规举措的防范措施。】
第八项 参股或控股私募基金管理人的情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司的实际控制人、控股股东，及本公司是否存在参股或控股私募基金管理人相关情形；
2.如有，请详细说明各有关机构是否存在缺乏统一管理，不合规经营有关情况。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司、实际控制人、控股股东对外投资情况和实际业务类文件；
2.核查公司在管基金的基金合同、投资文件等资料；
3.登录国家企业信用信息公示系统官网及协会AMBERS系统进行核查；
4.核查公司、实际控制人、控股股东的各项规章制度文件和组织管理架构情况；
5.与公司、实际控制人、控股股东相关负责人进行访谈确认。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
【 】
【特别说明：若无相关情况，直观陈述即可。若存在相关情况，参照如下：
1.本公司实际控制人、控股股东及本公司参股或控股私募基金管理人情况如下：
（此处添加相关机构的股权结构图，说明持股比例）
2.各有关机构是否存在缺乏统一管理，不合规经营情况
此部分可根据实际情况书写，示例如下：
（1）为了实现合规化运营，本公司/控股股东/实际控制人和【】公司虽存在【】控股/参股关系，但本公司/控股股东/实际控制人和【】公司之间不存在不合规的关联交易，不存在利益输送等情况；
（2）两公司根据相关法律法规及协会要求，各自建立了相关内控制度，在【】的统一管理下，实现公司之间人员独立、场所独立，业务独立。为防范不合规风险，公司严格把握各自的业务方向，两公司的业务发展各有侧重，【】公司主要业务发展方向为【】，【】公司主要业务发展方向为【】。公司间注重完善公司之间的交流体系、风险隔离；
（3）为实现业务隔离，两公司采取如下举措:
A.制度【介绍相关举措】
B.人员【介绍相关举措】
C.办公场所【介绍相关举措】
D.其他
因此，两公司之间不存在缺乏统一管理，不合规经营的情况。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.根据近期部分私募基金管理人申请机构收到的协会反馈意见，部分申请机构因关联方中存在同类型的私募基金管理人而被协会沟通退回，不再接受申请。对于已经登记成为私募基金管理人的机构，协会尚未有整改安排。因此，此次自查应当严格规范公司及关联主体中是否存在参股/控股私募基金管理人的情况；
2.若存在公司及关联主体中参股/控股私募基金管理人的情况，则需从相关主体的风险防范制度、实际业务开展情况、运营独立情况（场所、人员、资金）等方面充分论证合规性操作；
3.实践中或出现相关关联主体商号中带有“投资管理”、“股权投资”、“基金”等与私募基金相关的词语，但实际并不为在协会备案的私募基金管理人或基金产品，出现此种情况时，应当充分论证该等主体是否实质从事私募基金业务，尚未进行私募基金管理人登记或基金产品备案的原因，设立的目的等情况；
4.做结论性陈述，若存在问题，提出详尽的整改方案。】
第九项 在管基金募集合规情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司所管理私募基金是否存在公开宣传、向不合格投资者募集、直接或间接承诺保本保收益，或向销售机构出具保本保收益的兜底承诺等相关情形；
2.如有，请详细说明。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、募集资料、宣传资料、与募集机构签署的协议等文件；
2.核查公司在管基金投资者信息、募集时对投资者的风险识别能力和风险承担能力进行评估、合格投资者的证明材料等调查文件；
3.核查公司留档的基金销售文件；
4.核查投资者签署的风险揭示书等文件；
5.核查公司基金募集流程和风险防范制度文件；
6.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.本公司在管【】只私募基金，涉及的宣传方式主要为：
【 】，
具体情况如下：
2.合格投资者认定
（1）本公司私募基金的适格投资对象及风险承受等级如下：
（2）本公司进行合格投资者匹配的主要程序为：
【 】
【特别说明：此处可画出相应的流程图。】
（3）公司在管基金投资者匹配信息：
3.保本保收益承诺
【 】
【特别说明：公司在管私募基金是否存在相应保本保收益安排。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.私募基金的募集严禁公开募集，即不得面向不特定公众进行宣传，且私募基金管理人不得突破“投资”限制向投资者保本保收益；
2.目前在基金备案环节，部分私募基金管理人收到协会反馈要求私募基金管理人提供合格投资者证明资料的情况。因此公司对于新增的投资者，应当完善对合格投资者的确认要求，并留存相关证明资料；
3.若存在本项核查内容罗列的不合规情况，则首先说明该等情况出现的原因，并提出详尽的整改方案。】
第十项 在管基金是否存在不属于私募基金范围的情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司在管基金是否存在《私募投资基金备案须知》提到的不属于私募基金范围相关情况；
2.如有，请详细说明基金名称及具体投向情况。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议及投资决策审议等文件；
2.核查公司在管基金的信息披露文件；
3.登录国家企业信用信息公示系统官网进行信息核查；
4.核查公司在管基金的财务性文件；
5.核查公司在管基金风险防范及投资程序文件；
6.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
《私募投资基金备案须知》明确的不属于私募基金范围主要包括：
1.底层标的为民间借贷、小额贷款、保理资产等《私募基金登记备案相关问题解答（七）》所提及的属于借贷性质的资产或其收（受）益权；
2.通过委托贷款、信托贷款等方式直接或间接从事借贷活动的；
3.通过特殊目的载体、投资类企业等方式变相从事上述活动的。
本公司在管基金主要投向行业和底层标的如下表所示：
【特别说明：若存在上述不属于私募基金范围的情况，需对产品的存续情况，包括投资规模、底层标的及计划清算时间等情况进行说明。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.若投资结构中存在特殊目的载体等形式，需要穿透核查投资的底层标的；
2.若存在本项核查内容所列不属于私募基金范围的情况，则请详细说明基金名称及具体投向情况，并提出详尽的整改方案，建议对此类投资进行剥离。】
第十一项 在管基金类型情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司是否存在在管基金的基金类型与公司在AMBERS系统所选业务类型不一致情形；
2.如有，请说明公司是否根据《私募基金登记备案相关问题解答（十三）》的规定，在基金合同到期前未开放申购或增加募集规模，在基金合同到期后将相关基金予以清盘或清算，且不会续期。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金在AMBERS系统上的填报信息；
2.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资决策等文件；
3.核查公司在管基金的信息披露文件；
4.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
本公司在管基金类型与在AMBERS系统所选业务类型情况如下：
【特别说明：若存在不一致的情形，需说明相关基金的运行是否符合《私募基金登记备案相关问题解答（十三）》的要求。】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.根据《私募基金登记备案相关问题解答（十三）》，私募基金管理人应当实现专营化经营：“只可备案与本机构已登记业务类型相符的私募基金，不可管理与本机构已登记业务类型不符的私募基金；同一私募基金管理人不可兼营多种类型的私募基金管理业务”，但在“私募基金登记备案系统”（https://pf.amac.org.cn）运行时，仍存有存量的登记多类业务类型的私募基金管理人。针对此类私募基金管理人已经备案且运作的存量基金，需在基金合同到期前未开放申购或增加募集规模，在基金合同到期后将相关基金予以清盘或清算，且不会续期；
2.若存在此类存量基金的情形，则建议以承诺函的形式确保公司不会在基金合同到期前开放申购或增加募集规模，并会在基金合同到期后将相关基金予以清盘或清算，且不会续期。若不为上述存量基金，但是在管基金类型与在AMBERS系统所选业务类型不一致的情形，则需提出详尽的整改方案。】
第十二项 在管基金投资者退出情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.截至报告反馈日，请说明公司所管理私募基金在近半年内是否存在投资者无法正常退出相关情况；
2.如有，请详细列明有关基金具体情况、无法正常退出的情况及原因及已采取的相关措施。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同及投资者信息等文件；
2.核查公司在管基金近半年的业务及财务文件；
3.核查公司在管基金近半年的信息披露文件；
4.核查公司在管基金业务管理及风险防范制度；
5.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
截至本报告出具之日，本公司在管基金近半年存在投资者无法正常退出的情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.通过对在管基金投资相关文件核查，了解在管基金的财务状况、投后管理的频率、方式、风险保障措施、信息披露情况以及投资者权益保障的计划和安排；
2.对于相关风险性事项，核查公司的应对措施是否完善；
3.若存在相关风险，则需根据公司自身情况提出详尽整改方案。】
第十三项 限期到期的私募基金情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.请公司梳理排查2019年3月31日之前到期的私募基金有关情况，说明是否可能存在到期无法正常清算、投资项目无法正常退出、预期亏损或其他可能造成投资者利益重大损失的情况；
2.如有，请详细列明有关基金具体情况。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同及投资者信息等文件；
2.核查公司在管基金的投资文件、财务性资料等文件；
3.核查公司在管基金的退出安排时间；
4.核查公司在管基金的信息披露文件；
5.核查公司在管基金的风险防范措施；
6.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.本公司所管理的2019年3月31日之前到期的私募基金有关情况如下：
2.可能存在到期无法正常清算、投资项目无法正常退出、预期亏损或其他可能造成投资者利益重大损失的基金情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.根据在管基金的基金合同确定2019年3月31日前到期的基金业务进展安排、是否存在无法按时退出的风险点、风险防范举措等情况；
2.若存在相关情况，需要说明私募基金管理人为应对可能存在到期无法正常清算、投资项目无法正常退出、预期亏损或其他可能造成投资者利益重大损失的情况提出的整改方案。】
第十四项 在管基金信息披露情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司所管理私募基金的信息披露情况，是否已根据基金合同约定的频率、内容和方式向投资者真实、完整、及时、准确披露了所投底层资产及最终标的情况（如涉及非实体企业的有限合伙等SPV，请穿透至底层资产及最终标的）；
2.如为否，请说明原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资者信息等文件；
2.核查公司在管基金的信息披露文件；
3.核查公司信息披露相关的制度性文件；
4.登录协会AMBERS系统和信息披露备份平台进行核查；
5.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.本公司在管基金信息披露情况如下：
2.信息披露不合规和不符合基金合同约定的情形
【 】
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.本项核查需考虑公司在管基金的披露是否及时准确，是否及时收取相应回执文件，对于相关披露事项是否符合合同和协会要求；
2.信息披露的重点可参照《私募投资基金备案须知》，私募基金的资金流动性、关联交易、单一投资标的、产品架构、底层标的等所涉特殊风险是信息披露的重点；
3.信息披露的方法和时间要求可参照：《私募投资基金信息披露管理办法》、《私募投资基金信息披露内容与格式指引1号（适：私募证券投资基金）》、《私募投资基金信息披露内容与格式指引2号（适：私募股权（含创业）投资基金）》、《关于加强私募基金信息披露自律管理相关事项的通知》（2018年9月30日）；
4.若存在信息披露不及时、不完善的情形，需提出相应的整改方案，建议按照最新的要求补充披露。】
第十五项 基金年度审计报告情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司是否在每一个会计年度聘请会计师事务所对所管理私募基金进行了审计，并出具了年度审计报告；
2.如为否，请说明原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同；
2.核查公司在管基金的年度审计报告等财务性文件；
3.核查公司与审计机构的合作协议、审计机构的资质证明等文件；
4.登录协会AMBERS系统进行信息核查；
5.与公司相关负责人【】进行访谈。
【说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.公司在管基金审计报告情况表
2．【】基金年度报告未进行审计的原因
【 】
【特别说明：若无此情况，则无需说明；若存在此情况，需要说明原因。】
四、小结
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.根据《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》第21条规定及《关于进一步规范私募基金管理人登记若干事项的公告》等文件，年度审计报告应当于每年度四月底进行提交。未提交的，协会将暂停受理该机构的私募基金产品备案申请。同时，协会将其列入异常机构名单进行公示。即使整改完毕，至少6个月后才能恢复正常机构公示状态；
2.若存在年度审计报告逾期情况，则应当提出详尽的整改方案。建议对未提交年度审计报告的原因以及新补充的年度审计报告进行详细说明。】
第十六项 风险揭示书签署情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.公司是否根据《私募投资基金募集行为管理办法》的规定，针对2016年7月15日以后发行的私募基金，要求每位投资者逐一签署了风险揭示书，且签章齐全；
2.如为否，请详细列明基金名称及具体情况及原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查2016年7月15日以后发行的公司在管基金的基金合同及投资者信息文件；
2.核查公司2016年7月15日以后发行的在管基金的风险揭示书签署情况；
3.登录协会AMBERS系统进行信息核查；
4.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
1.本公司2016年7月15日后发行的私募基金风险揭示书情况：
2.根据《私募投资基金募集行为管理办法》的相关要求，并经本公司核查，公司自2016年7月15日起出具的风险揭示书，符合《私募投资基金募集行为管理办法》的规定。
【特别说明：此部分内容如为否，请详细列明基金名称、具体情况及原因。】
四、小结
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.需核查公司是否按照要求向合格投资者出示风险揭示书并获得投资者的签署确认，风险揭示书提示风险是否和基金合同、实际情况相一致；
2.《私募投资基金备案须知》（2018年1月12日）发布以来，对于风险揭示书提出了新的要求。若在此之后公司在管基金存在新的投资者，则应当按照最新的要求出具相应的风险揭示书；
3.若存在相关不合规情况，需提出详尽整改方案。】
第十七项 公司在管基金的关联交易情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.请说明公司所管理基金是否存在与管理人实际控制人、股东、分支机构、子公司及关联方的关联交易情况；
2.如有，请说明关联交易对手方、交易标的、规模及风险情况，相关关联交易是否符合基金合同约定及法律法规要求，并已向投资者进行了披露；
3.其中，针对投向单一关联方的，请详细列明基金名称及具体原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资决策文件等材料；
2.核查公司关联方实际业务开展等业务文件；
3.核查公司内部风险防范等制度性文件；
4.核查公司在管基金关联交易的决策性文件和内部审议文件；
5.核查公司在管基金的信息披露文件；
6.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
【 】
【说明：若不存在关联交易情况，则如实表述。若存在关联交易，参照如下】
本公司在管基金存在关联交易的情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.关联交易的内容、程序是否符合基金合同的约定；
2.公司和关联方之间是否做好防范利益输送的相关制度和其他风险防范措施；
3.关联交易是否合理，交易对价是否符合市场公允价值；
4.关联交易是否存在特殊风险，投资的底层标的是否符合基金合同的约定；
5.在管基金内部审议程序是否对关联交易进行审议评估；
6.关联交易是否向投资者进行了风险揭示及信息披露；
7.若存在不合规情况，需要提出详尽整改方案。】
第十八项 在管基金运行情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.请说明公司所管理基金是否存在滚动发行、期限错配、集合运作、分离定价，相关私募基金的本金、收益和风险在不同的投资者之间进行转移等资金池特征相关情况；
2.如有，请详细列明基金名称及具体原因。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资决策等文件；
2.核查公司在管基金的财务性文件；
3.核查公司在管基金的投资者信息文件；
4.核查公司的风险防范措施、专营化制度性文件；
5.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
本公司在管基金运行情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点：私募基金不得存在资金池等情况，因此，核查时应当注意说明公司目前在管基金是否存在资金池情况，以及公司在防范此类情况采取了哪些举措。若存在资金池业务，则需提出详尽整改方案。】
第十九项 在管基金的投资情况
一、核查内容
【 】
【特别说明：
请自查机构根据自查通知文件自行核查以下内容并根据实际情况进行填写：
1.请说明公司所管理私募基金是否存在未按照基金合同约定的投资范围、策略及限制进行投资的相关情况；
2.如有，请详细列明基金名称及具体投资情况、原因及是否已向投资者进行了披露。】
二、核查方法及过程
为核查上述内容，自查小组进行了如下核查：
1.核查公司在管基金的基金合同、投资协议、投资决策等文件；
2.核查公司在管基金的投资者信息；
3.核查公司在管基金的信息披露文件；
4.核查公司在管基金的对外投资文件；
5.核查公司在管基金的财务性文件；
6.核查公司在管基金的投资决策制度性文件；
7.与公司相关负责人【】进行访谈。
【特别说明：上述核查方法仅供参考，自查机构可根据自身实际情况进行调整。】
三、核查情况
根据本公司核查，公司在管基金投资情况如下：
四、小结
【 】
【特别说明：
本部分内容的核查重点如下：
1.公司在管基金的投资运作是否符合基金合同的约定；
2.若存在实际投资运作和合同不一致，则是否相应的投资经过了必要的程序，完成了风险审核，是否向全体投资者完成必要的信息披露程序；
3.所进行的实际投资运作是否符合投资者的利益，是否完善相应的风险防范；
4.若出现不完善的情况，需说明原因，并提出整改方案。】
总结
根据协会要求，本公司出具相关自查情况如上，截至此自查报告出具之日，本公司发现如下问题并暂定如下整改方案：
【 】
【特别说明：此部分可对自查中发现的问题进行简单罗列，并匹配相应的整改方案。】
本公司承诺，针对此次自查发现的问题，本公司将按照此整改方案进行整改。在后续经营中，本公司将严格按照相关法律法规和协会自律性规则的相关要求，规范公司及公司所管理基金的运行，确保合法合规。
自查机构【公章】：
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